Powered By Blogger

domingo, 2 de fevereiro de 2014

AULAS

Acesse os arquivos:  Aulas de imunologia Clinica


I - AULAS TEÓRICAS
1) O SISTEMA IMUNOLÓGICO - UMA VISÃO GERAL <   Veja Detalhes >
2) RESPOSTA IMUNE CONTRA INFECÇÕES VIRAIS
3) IMUNODIAGNÓSTICOS DAS INFECÇÕES VIRAIS  <Veja Slides>
4) IMUNODIAGNÓSTICO EM ANÁLISES CLÍNICAS
5) IMUNOLOGIA NAS INFECÇÕES BACTERIANAS


 II - PRÁTICAS REALIZADAS
  1. PROCESSAMENTO DE AMOSTRA - SEPARAÇÃO DE PLASMA
  2. LAVAGEM DE HEMÁCIAS
  3. TIPAGEM SANGUÍNEA
  4. FATORES INTERFERENTE NA REAÇÃO ANTIGENO ANTICORPO
  5. REAÇÃO DE HEMAGLUTINAÇÃO INDIRETA - HAI-TOXO
  6. REAÇÃO DE FLOCULAÇÃO - VDRL
  7. TESTE DE GRAVIDEZ EM FITA 



REAÇÕES ANTÍGENO - ANTICORPO

            Reação “in vitro” ou  “in vivo” (no plasma, líquor, intimidade dos tecidos e pele) que revela a presença do antígeno ou do anticorpo
IMPORTÂNCIA:
·      Diagnóstico imunológico
·      Evolução e tratamento ( critério e cura e recaída)
·      Prognóstico ( cura sorológica)
·      Inquéritos epidemiológicos
·      Análise de antígenos e de anticorpos
TÍTULO DE UM SORO: Teor em anticorpos. Amboceptor
REPETIÇÃO DAS PROVAS:Ex.  Viroses e Riquétsioses, com intervalo de 14 dias. Verificar elevação 4 vezes do título original.
INTERPRETAÇÃO CUIDADOSA COM OS DADOS CLÍNICOS:  “Reações cruzadas” podem ocorrer ( antígenos comuns ).
PROVAS INTRADÉRMICAS: Persistem positivas e as sorológicas se negativam com o tempo. A chamada “cicatriz sorológica” pode ocorrer.

TIPOS DE REAÇÕES

I - REAÇÃO DE  AGLUTINAÇÃO (FLOCULAÇÃO CELULAR )
·      Reação de Widal - Febre tifóide e paratifóide . Antígenos O, H, e Vi.
Salmonella typhi
Salmonella paratyphi A
Salmonella paratyphi B
·      Reação de Weil-Felix: Riquetsioses, exceção da febre Q.
                                           Proteus OX2, OXK, OX1
·      Reação de Paul-Bunnel-Davidsohn: Mononucleose
hemácia de carneiro - 1ª fase
Rim de cobaio/ hemácias de boi - 2ª fase
(Absorção de aglutinina)
·      Mono-teste para mononucleose: hemácias formalizadas de cavalo
·      Reação de Huddleson: Brucelose ( Brucella abortus )
·      Reação de Rubino: Mycobacterium leprae ( hemácia de carneiro formalizada)
·      Tipagem de bactérias: soros mono e polivalentes
·      Doença de Weil - Leptospira ictero-haemorrhagiae
II -  REAÇÕES DE AGLUTINAÇÃO E DE PRECIPITAÇÃO
            O antígeno figurado ou em micelas é “sensibilizado” com polissacarídeos, ácido tânico, benzidina bisdiazotada, difluordinitrobenzeno, enzimas ou outras substâncias. Ex. Chagas, Esquistossomose, teste de látex p/ diagnóstico da gravidez.

IMUNOPRECIPITAÇÃO EM GEL

            A imunoprecipitação em gel nada é mais do que uma interação de Ag e Ac no interior de um suporte neutro, constituído por ágar ou ágarose. Esta técnica combina difusão com precipitação. A difusão dos componentes da reação pode ser unidirecional ou radical, passiva ou impulsionada por um campo elétrico. Os componentes da reação são colocados em regiões opostas, dentro de orifícios previamente preparados, em placa ou lâmina de ágarose, de forma que eles possam se difundir livremente um em direção ao outro, formando linha de precipitação, facilmente visível, quando atingem uma relação ótima de Ag Ac (ponto de equivalência ).


IMUNODIFUSÃO RADICAL DUPLA

            A imunodifusão radical dupla ou de Ouchterlony é uma técnica de imunoprecipitação em gel, onde os componentes da reação se difundem radical e passivamente, formando linhas de precipitação no ponto de equilíbrio Ag X Ac.

III - REAÇÕES DE FLOCULAÇÃO MICELAR
            Precipitação em tubos, placas, gel-de-ágar ou gel-de-amido.
·      Reação de Muniz & Freitas: Doença de Chagas
·      Reação de Fava Netto: Blastomicose sul americana
·      Reação de Ouchterlony : Dupla difusão em gel-de-ágar
·      Imuno-eletroforese (Grabar & Williams)
·      Prova de Ascoli : Carbúnculo
·      Reação de VDRL: Treponematose
·      Sistemática bacteriana
·      Reação de Uhlenhuth: Medicina legal e higiene

IV - REAÇÕES DE FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO
Antígeno deve possuir bom poder fixador e não impediente
Soro inativado ( 56ºC - 30 min.)
Complemento (C’) ou alexina - 1ª fase
(O complexo Ag-Ac  liga com o complemento)
Hemolisina
Hemácia de carneiro - 2ª fase
Ausência de hemólise - Reação positiva
Presença de hemólise - Reação negativa

·      Reação de Fava Netto : B.S.A
·      R.F.C. para micoses profundas em geral
·      Reação de Weinberg: Cisticercose
·      Reação de Machado Guerreiro: Extrato de T. cruzi ( doença de Chagas)
·      R.F.C para Riquetsiose
·      Gonofixação: Blenorragia crônica
·      R.F.C para tuberculose e lepra
·      R.F.C para infecção do grupo P.L.T (Bedsonia)
·      Reação de Craig : Amebíase
·      R.F.C. para viroses
·       
·       Reação de Wassermann: Sífilis, pinta e bouba (cardiolipina )

V - REAÇÃO DE NEUTRALIZAÇÃO

            Aplicada principalmente para diagnóstico de viroses. O antígeno é neutralizado pelo anticorpo, perdendo seu poder infectante para ovos, para cultura de tecidos e para animais de laboratório.
·      Diagnóstico da Poliomielite
·      Diagnóstico da febre amarela

VI -  REAÇÃO DE IMUNOFLUORESCÊNCIA

            A imunofluorescência tem sido utilizada com sucesso para investigação de numerosos problemas imunológicos ( destino do antígeno infectado, localização e titulação de anticorpos) e virológicos ( localização dos vírus).
·      Diagnóstico bacteriológico das diarréias infantis por Escherichia coli patogênicas,
·      Diagnóstico da coqueluche,
·      Diagnóstico das meningites por H. influenzae,
·      Caracterização dos estreptococos do grupo A,
·      Pesquisa do corpúsculo de Negri,
·      Demonstração do vírus da pneumonia atípica primária, etc.

IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA: É o método pelo qual se pode detectar antígenos figurados através de soro hiperimunes específicos, conjugados  com o isotiocianato de fluoresceína.

IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA: Baseia-se no fato dos anticorpos serem imunoglobulinas. Um soro anti-globulina ( soro de Coombs ) reage com as globulinas de uma mesma espécie animal. Se um soro anti-globulina humana for marcada com fluoresceína, obtêm-se conjugado útil para evidenciação dos anticorpos em soros humanos.

VII - IMUNOELETROFORESE

            A imunoeletroforese é uma técnica que combina difusão passiva com ativa. Neste tipo de reação a interação antégono versus anticorpos (Ag X Ac) ocorre quando o Antígeno é colocado em um orifício no centro da lâmina e submetido a uma corrente elétrica. Após o fracionamento do Antígeno de encontro ao  Anticorpo, formando linhas de precipitação no ponto de equivalência.

CONTRAIMUNOELETROFORESE (CIE)

            A contraimunoeletroforese é uma técnica que consiste em submeter Ag e Ac a uma corrente elétrica.
          
SEPARAÇÃO ELETROFORÉTICA DE PROTEÍNAS ( SDS - PAGE)

            A técnica eletroforese SDS - PAGE é utilizada para verificar se uma proteína está pura ou se tem subunidades. As subunidades das proteínas podem ser separadas e seus pesos moleculares determinados por eletroforese em gel uni-dimensional na presença de detergentes como o dodecil sulfato de sódio (SDS) ou “spots” em gel bi-dimensional.
            A eletroforese pode ser usada também para recuperar e isolar grandes quantidades de proteínas através de eletroeluição.
            Após a solubilização das proteínas pelo aquecimento na presença de SDS e 2 mercaptoetanol ( agente químico que reduz pontes de enxôfre) uma alíquota da solução de proteínas é aplicada a um gel e as proteínas individuais ou suas subunidades são separadas eletroforeticamente.

WESTERN  BLOTTING

            Uma mistura antigênica deve ser solubilizada, geralmente com dodecil sulfato de sódio ( SDS), uréia, e/ou agentes redutores tais como 2 - mercaptoetanol. Após a solubilização, o material é separado pela eletroforese em gel de poliacrilamida(SDS-PAGE).Os antígenos são então transferidos eletroforeticamente para um filtro de nitrocelulose, ficando ligados irreversivelmente. O filtro é então bloqueado para prevenir ligação não específica de anticorpos e colocado para reagir com o anticorpo de interesse. O anticorpo é dectado por um conjugado anti-imunoglobulinas (Ig) marcado com peroxídase e visualizado incubando o papel de filtro na presença de um substrato precipitável. O anticorpo também pode ser detectado através da proteína A marcada com I125.

VIII - REAÇÕES DE INIBIÇÃO DA HEMAGLUTINAÇÃO
Gripe, sarampo, caxumba ( Mixovírus )

IX - TÉCNICA IMUNOENZIMATICAS - ELISA
       (ENZYME-LIKE IMMUNOSORBENTE ASSAY)
            Antígenos e anticorpos podem ser detectados e quantificados utilizando-se o ensaio imunoenzimático tipo ELISA.
·      ELISA para detecção e quantificação de anticorpos
·      ELISA tipo sanduiche

            O teste de ELISA clássico pode ser usado para quantificação de anticorpos . Para a reação necessita-se de uma fase sólida (placas de poliestireno) onde o antígeno é adsorvido. A amostra contendo o anticorpo a dosar é incubada com o antígeno insolubilizado. Após lavagens para retirada de anticorpos que não reconheceram o antígeno, adiciona-se um “conjugado” (anti-imunoglobulina-Enzima), que se ligará aos sítios livres do anticorpo.
            Por este modelo, a qualidade do conjugado ligado à fase sólida é proporcional à quantidade  de anticorpos ligados ao antígeno adsorvido no plástico. Finalmente, a atividade enzimática é revelada por um substrato - ELISA, possibilitando em investigações mais elaboradas, o uso  de conjugados classe específica para determinar anticorpos das classes IgM, IgA e IgE.

CONJUGAÇÃO DE ENZIMAS A ANTICORPOS

            Há vários métodos para ligar covalentemente haptenos, proteínas e carboidratos a proteínas. No momento, conjugados enzima-proteína são preparados principalmente usando periodato de sódio ou glutaraldeído. A ligação é estável, não se alterando o sítio antigênico do anticorpo, nem o sítio ativo da enzima.

INFECÇÕES BACTERIANAS

INTRODUÇÃO

             Quando o germe entra no organismo, há estimulação de uma série de células a liberar os agentes inflamatórios (citocinas). O agente infeccioso e as citocinas ativam a coagulação através da liberação do fator tecidual pelos monócitos. A endotoxina ou a exotoxina ataca os monócitos e o endotélio e estes liberam os interleucinas (IL) - Interleucina 6, Interleucina 1β, Interleucina 8 e Fator de Necrose Tumoral α (TNF-a). Por sua vez, as próprias interleucinas também agem sobre o endotélio e os monócitos fazendo com que haja liberação do fator tecidual. As interleucinas agem sobre os neutrófilos liberando proteases. O fator tecidual vai atuar sobre os fatores de coagulação ativando a coagulação. As IL inibem a fibrinólise.
            O resultado final deste processo é a lesão endovascular difusa, trombose microvascular, isquemia dos órgãos e falência de múltiplos órgãos com morte
             
FATORES DE RISCO

Maternos:                  Colonização materna pelo Streptococcus do Grupo B (SGB)        
Rotura de membranas > 24 h
                                   Febre
ITU não tratada
                                   Sinais de corioamnionite
                        Leucograma alterado
                                   Vulvovaginite
                                   Líquido amniótico fétido/purulento

Recém-nascido:        Prematuridade
                                   Baixo peso       
Asfixia perinatal
Dificuldade respiratória
                                    Procedimentos invasivos (intubação traqueal,
                                     cateterismo de vasos umbilicais, suporte ventilatório)
                               Uso de ranitidina aumenta 5 vezes mais o risco de infecções ( a acidez gástrica pode se um mecanismo protetor contra a colonização respiratória e gastrintestinal com patógenos nosocomiais e subsequente bacteremia; diminui  a diapedese dos neutrófilos)

Condições do parto:
Trabalho de parto prolongado, muitos toques vaginais
                                   Parto em condições sépticas, domiciliar ou em veículos
                                   Uso de material não estéril para clampear o cordão
                                   Contaminação com fezes maternas





CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EVOLUTIVAS DO RN COM SEPSE NEONATAL

Precoce
Tardia
Início< 1 semana, em geral < 72 h
Início variável: > 72hs
65% são prematuros
Incidência  5 -25%
Início súbito
Mortalidade 10 - 20%
Foco primário: pulmões
Cateter venoso central
Mortalidade: 20-50% (inversamente
proporcional ao peso)
Nutrição parenteral >14dias
Incidência: 0,1 - 0,4% nascidos vivos
Curso fulminante
Sequelas neurológicas: risco de 10 -25%
Sequelas neurológicas
(quando há meningite)


Os achados clínicos são fundamentais no diagnóstico de infecção no período neonatal; o grande problema é a inexistência de dado clínico com certeza de infecção no RN; os sinais clínicos são inespecíficos, o que dificulta muito o diagnóstico de infecção com bases clínicas; assim, necessitamos de uma série de dados. O critério que usamos para o diagnóstico suspeito de infecção é pelo menos 3 sinais clínicos de sistemas diferentes ou 2 sinais clínicos de sistemas diferentes (por exemplo: RN com instabilidade térmica, taquipnéia, icterícia precoce, são 3 sinais clínicos de sistemas diferentes) com um fator de risco materno, como febre, infecção urinária não tratada, bolsa rota maior ou igual a 48horas.

CARACTERÍSTICAS DOS AGENTES MAIS COMUNS

1.      Streptococcus do Grupo B (SGB): 8 a 25% dos RN de mães colonizadas se encontram colonizados até cerca de 30 dias.

2.      Staphylococcus coagulase Positivo (aureus): 40 - 90% das crianças são colonizadas até o 5° dia de vida, 85% resultante de contatos com os profissionais de saúde. Septicemia secundária a foco primário (furúnculo, abscesso, adenite, conjuntivites, pneumonia, osteomielite)

3.      Staphylococcus Coagulase Negativa (S. epidermidis): 83% dos RN são colonizados até o 4º dia de vida, causa 10 - 20% das sepse nosocomiais. Clinicamente mais importante no período neonatal, é parte da flora normal da pele e mucosas (nasal e umbilical). Fatores de Risco: RN<1500g (6 vezes mais),cateteres umbilicais, nutrição parenteral, derivação ventrículo-peritoneal, suporte ventilatório, inclusive prongas nasais (a presença de  corpo estranho aumenta a infecção em 4,4 vezes mais), antibioticoterapia prévia (5,4 vezes mais). INFECÇÕES MAIS COMUNS: Meningite, enterocolite necrosante, pneumonia, osteomielite, onfalite, abscesso de tecido mole e couro cabeludo, endocardite (cateter em átrio direito - bacteremia - trombocitopenia persistente - sopro cardíaco). Segundo Miura, a fisiopatotogenia da infecção do S. epidermidis relacionada à presença de corpo estranho se deve à aderência que se estabelece entre a bactéria e o biopolímero do cateter, com a formação de um biofilme e a produção copiosa de um muco viscoso e exopolissacarídeo. Este muco viscoso cobre a bactéria e a protege contra o antibiótico, imunoglobulinas e a opsoninofagocitose. A produção deste muco é significativamente maior na criança infectada e pode aumentar se a dose do antibiótico (vancomicina e teicoplanina) for subinibitória.


       Validação da hemocultura do S. epidermidis:


HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS para Staphylococcus coagulase negativo (ScoN) , segundo Cordeiro GND:

   Se os recém-nascidos apresentam:
a) três ou mais dos seguintes critérios:
- procedimentos invasivos presentes até duas semanas antes e depois da coleta da hemocultura: CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical), CVC (cateter venoso central), PICC, dissecção venosa, VM (ventilação mecânica), CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos, drenagem;
- quadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia,  hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade, letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;
- alterações hematológicas e de resposta inflamatória: leucocitose, leucopenia, neutrofilia ou neutropenia, neutrófilos imaturos e índice I/T aumentados, fração de neutrófilos dos polimorfonucleares aumentada, plaquetopenia e proteína C reativa aumentada e
- uso de antibioticoterapia prévia e de antibióticos específicos para tratamento do SCoN.
b) presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentação, alteração hematológica) e um procedimento invasivo.
c) envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e que não receberam antibioticoterapia específica e foram a óbito.


HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS para Staphylococcus coagulase negativo (ScoN):

   Se os recém-nascidos apresentam:
a) apenas fatores de risco para infecção (CAVU, CVC, PICC, dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgânicos acometidos ou
b) evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de antibióticos específicos ou
c) o isolamento concomitante de outro agente etiológico em hemocultura.
4.      LISTERIA: Contaminação: transplacentária ou canal do parto. Manifestações clínicas precoces associadas à doença materna. Tardias: RN de termo, bom estado geral, ocorre febre, irritabilidade e meningite (96%).

5.      ENTEROCOCOS: 20% dos enterococos encontrados no sangue é contaminação da pele. Infecção tardia: disseminação rápida acomete RN pré-termo submetido a procedimentos invasivos - 17% dos casos são enterocolite necrosante (ECN). Sepse precoce: leve, bom prognóstico.

6.      ENTEROBACTÉRIAS: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia: Colonização antes ou após o parto. Na grande maioria causam doença tardia. Pneumonias, abscessos pulmonares, empiema, artrite séptica, infecção do trato urinário.

7.      ANAERÓBIOS: 1 a 25% das hemoculturas positivas no RN. Flora normal da pele, boca, intestino e trato genital. Colonização: durante ou imediatamente antes do nascimento. Germes mais frequentes: Bacteroides sp (fragilis), Clostridium( perfrigens, septicum).

8.      FUNGOS: 26% da colonização via canal de parto;  5% dos RN muito baixo peso tem infecção fúngica. Infecção precoce: antes de 2 semanas :Candida  albicans, Candida. tropicais. Infecção tardia: Candida. parapsilosis, Candida. lusitaniae, Candida. glabatra. Fatores predisponentes: antibioticoterapia de largo espectro ou prolongada, peso ao nascer < 1500 g, cateter central, NPT (nutrição parenteral total) prolongada, ECN (enterocolite necrosante), intubação orotraqueal. (consulte o capítulo Infecções Fúngicas).
  
EXAMES COMPLEMENTARES PARA RASTREAMENTO DE INFECÇÃO

-Hemograma (APÓS 12h)
-Plaquetas
-Velocidade de hemossedimentação
-Gasometrial arterial
-Histopatologia de placenta
-Interleucinas
-Proteína C Reativa (PCR)


INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES

HEMOGRAMA / PLAQUETAS /  GASOMETRIA ARTERIAL / HISTOPATOLÓGICO DE PLACENTA

HEMOGRAMA com contagem de PLAQUETAS

A contagem de leucócitos não deve ser realizada imediatamente ao nascimento, pois freqüentemente será NORMAL, pois são necessárias várias horas para que se desenvolva a resposta inflamatória. Havendo sepse, obter a contagem de leucócitos com 12 horas de vida (vai ser muito mais informativa).

Alterações na dinâmica dos neutrófilos (critérios de Manroe): vide gráficos
                                               Leucopenia  < 5000/mm3
Leucocitose  >25000/mm3
                                               Contagem de plaquetas:<150000mm3

Ä Levar em consideração que existem várias situações clínicas que por si só alteram a dinâmica dos neutrófilos (tabela junto aos índices de Manroe)
ÄPara os RN de peso ao nascer abaixo de 1500g, têm sido descrita diferença no número de neutrófilos totais no limite inferior em relação aos outros RN maiores, sendo preconizado para estes RN o gráfico de Mouzinho e cl. (tabela no final do capítulo)

-GASOMETRIA: acidose metabólica persistente nas 24 h (ph < 7,25 e HCO3 < 15)

            -HISTOPATOLÓGICO DA PLACENTA: corioamnionite
            
-INTERLEUCINAS
            As citocinas são glicoproteínas de baixo peso molecular, produzidas pelos monócitos, macrófagos e células endoteliais; são mediadores da resposta inflamatória e agem através da ligação de receptores nas células alvo. São mediadores muito precoces da resposta inflamatória. O TNF-a tem o seu pico em torno de 1h após o início do processo e cerca de 3 horas, desaparece da circulação. A IL-1b alcança o pico com mais ou menos 2hs após o início do processo infeccioso e desaparece com 4hs. A IL-6 alcança um pico com 3hs e desaparece 6hs depois. Assim, as interleucinas (IL) aumentam precocemente e desaparecem rapidamente. Vejam vocês a dificuldade em usar estes mediadores inflamatórios para o diagnóstico de infecção. Por outro lado, as IL podem aumentar por outros motivos que não necessariamente sejam infecção.
            Assim, podemos dizer que as IL, se coletadas precocemente são altamente sensíveis no diagnóstico de infecção, porém poucos específicas (temos muito falso -positivo).

 -PCR (Proteína C Reativa)
            A PCR está sendo ressuscitada no diagnóstico da infecção no período neonatal e como guia de tratamento. A primeira coisa que devemos saber é que a PCR é sintetizada no fígado em resposta às citocinas pró-inflamatórias; aumenta 24-48hs após o início do quadro de sepse, porque existe primeiras a invasão bacteriana, a posterior liberação das citocinas, e estas é que vão produzir a liberação hepática da PCR (o seu nome é derivado da capacidade de interagir com o polissacarídeo C do pneumococo).
Já com 12-24 h, a PCR tem alta sensibilidade no diagnóstico da infecção e alto valor preditivo negativo (2 PCR normais, excluindo a colhida ao nascimento, têm um valor preditivo negativo de 99%).
A PCR não é precoce (a sua elevação ocorre após a instalação da infecção).  Não vamos querer fazer o diagnóstico precoce de infecção com o uso da PCR. A vida média da PCR é mais longa (cerca de 19hs); a PCR pode aumentar significativamente na fase aguda da infecção.
            Quanto à utilização da PCR para a suspensão do antibiótico: já que não temos condição de realizar um diagnóstico preciso de infecção, que pelo menos possamos evitar tratar por 7-10 e até 14 dias estes RN.
            No estudo de Bomela e cl, realizado na África do Sul envolvendo 100 RN com suspeita de sepses, o antibiótico foi suspenso se PCR £ 10mg/l e apenas 1 retornou ao antibiótico (hemocultura Å). O valor predictivo negativo foi de 99%, ou seja, a PCR repetida estimou corretamente 99 de 100 RN neste estudo como não requerendo antibioticoterapia posterior.
            No estudo de Ehl S e cls, duas PCR abaixo de 10mg/l, hemograma normal, clínica discutível, o antibiótico foi suspenso no 4º/5º dia de vida (RN acima de 1500g ao nascer, não intubados e sem cateteres centrais). PCR menor que 10mg/l determinada 24 h após o início do antibiótico identificou corretamente 120 de 121 RN como não necessitando do antibiótico posteriormente. Levar em consideração se é uma sepse precoce ou sepse tardia (adquirida no hospital) ou sepse tardia comunitária.
A PCR persistentemente negativa em um RN com sepse comprovada indica mau prognóstico. Isto ocorre em consequência à falência hepática que acompanha a sepse grave. Em pacientes cuja resposta inflamatória foi suprimida com o uso do esteróide, o nível de PCR pode tornar-se indetectável. A PCR parece ser útil como um dado adjunto no processo decisório. Em muitas ocasiões, quando as culturas persistem negativas, uma elevação do número de leucócitos associada a alterações na dinâmica dos neutrófilos e elevação da PCR, é motivo suficiente para se iniciar a antibioticoterapia. Mesmo sem infecção confirmada por cultura os autores notam com frequência que a PCR volta aos níveis normais depois do início do tratamento. Deve-se, porém ter cautela ao se decidir interromper um tratamento apenas baseado nesse indicador indireto. Ao avaliar o seu nível, considerar o valor preconizado no kit que o laboratório utilizou.
Várias condições não infecciosas influenciam os valores da PCR nos primeiros dias de nascimento como, asfixia perinatal, síndrome de aspiração meconial, trabalho de parto prolongado, aplicação do surfactante, hemorragia intraventricular, pneumotórax.


-PROCALCITONINA

Numerosos estudos clínicos têm evidenciado que a procalcitonina (PCT) pode ser     melhor na identificação de infecção. Estudos em adultos, crianças e RN têm evidenciado que a PCT aumenta na inflamação sistêmica, especialmente na infecção bacteriana.    A procalcitonina gera a calcitocina nas células C da glândula tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepse é extratireoidea e pensa-se que a sua secreção seja induzida pelas toxinas bacterianas. A PCT tem a vantagem de aumentar rapidamente após o contato com a endotoxina bacteriana (4 horas), atingindo o pico entre 6-8 horas. Vazzalwar R et al  compararam a sensibilidade e especificidade da PCT com a da PCR na predição da sepse tardia nos RN pré-termo de muito baixo peso.  No ponto de corte de 0,5ng/ml, a PCT foi mais sensível que a PCR na detecção da sepse tardia (neste ponto de corte para todos os grupos, infecção confirmada, infecção provável, infecção possível, a sensibilidade para o diagnóstico da sepse foi de 97%; para a PCR no ponto de corte de 0,8mg%, a sensibilidade foi de 72%.; analisando somente o subgrupo infecção confirmada, no ponto de corte de 0,5ng/ml a sensibilidade no diagnóstico da sepse foi de 94%  para PCT versus 78% para a PCR  no ponto de corte  de 0,8mg%). A PCT diminuiu mais rapidamente que a PCR, com a introdução da antibioticoterapia.

Bibliografia


  1. Prober CG et al. The use of  antibiotics in neonates weighting less than 1200 grams. Pediatr Infect Dis J 9:111, 1990
  2. Nelson J.D. - 1991 - 1992 Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy Baltimore, Willians Wilkins, 1991
  3. Dashefsky  B e Jlein Jo. The treatment of bacterial infections in the infant. Clin Perinatol  8: 55, 1991
  4. Klein  JO e Marcy SM. Bacterial sepsis and meningitis IN: Remington JS e Klein JO. Infectious diseases of the fetus and new born infant Philadelphia W. B. Sanders, pg. 835, 1995
  5. Ramos SRTS,  Feferbaun R, Vaz FAC. Infecções bacterianas. Em Vaz FAC e Manissadyan A.  Assistência à gestante  de Alto  Risco  e ao Recém-nascido nas primeiras horas.  Atheneu, pg. 306, 1993
  6. Sáez - Llorens X e Mccraken G. Clinical pharmacology of antibacterial agents. IN: Remington JS e Klein JO. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia WB Saunders, pg 1287, 1995.
  7. Khaneja M e at. Succesfull treatment of late - onset infection due resistant, Klebsiella pneumoniae in an extremely low birth weight infant using ciproflaxacin - J Perinatol 19:311, 1999
  8. Margotto PR. Septicemia Neonatal. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, Nº 37, 1983.
  9. Springer  C, Eyal F, Michel J. Pharmacology of Trimethoprim-sulfamethoxazole in newborn infants. J  Pediatr  100:647, 1982.
  10. Gleason CA, Martin RJ, Anderson JV, et al Optimal position for a spinal tap in preterm infants. Pediatrics71:31, 1983  
  11. Hendricks-Munoz KD, Shapiro DL. The role of lumbar puncture in the admission sepsis evaluation of the premature infant. J Perinatol 10:60, 1990
  12.  Eldadah M, Freukel LD, et al. Evaluation of routine lumbar punctures in newborn infants with respiratory distress syndrome. Pediatr Infect Dis J 6:243, 1987
  13. Fielkow S, Reuter S, et al. Cerebrospinal examination in symptom-free infants with risk factors for infants. J Pediatr 119:971, 1991
  14. Weiss MG, Ionodes SP, et al. Meningitis in premature infants with respiratory distress; role of admission lumbar puncture. J Pediatr 119:973, 1991
  15.  Schwersenski J, McIntyre L, et al. Lumbar puncture frequency and cerebrospinal fluid analysis in the neonate. Am J Dis Child145:54, 1991
  16. Unhamand M, Mustafa MM, et al. Gram-negative bacillary meningitis: a twenty-one year experience. J Pediatr 122:15, 1993 
  17. Edwards MS. Antibacterial therapy in pregnancy and neonates. Clin Perinatol 24:251, 1997
  18. Baker CJ. Group B streptococcal infections. Clin Perinatol 24:59,1997
  19. Margotto PR. Choque Séptico. BIP (Boletim Informativo Pediátrico)-Brasília-N0 50, 1987
  20. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne. The neonatal blood count in health and disease I.Reference values for neutrophilic cell. J Pediatr 95:89, 1979 (disponível em www.paulomargotto.com.br, em Infecções bacterianas e fúngicas)
  21. Weinberg AG, Rosenfeld CR, Manroe BL, Browne R... Neonatal blood cell count in health and disease. II. Values for lymphocytes, monocytes, and eosinophils.J Pediatr 106:462,1985 (disponível em www.paulomargotto.com.br, em Infecções bacterianas e fúngicas)
  22. Pereira AA. Infecção no Recém-nascido: avanços no diagnóstico e tratamento. I Simpósio Internacional de Neonatologia, RJ, 26-28 de agosto de 1999
  23. Mouzinho A, Rosenfeld Cr, Sanches PJ, et al. Revised reference ranges for circulating neutrophils in very-low-birth-weight neonates. Pediatrics 76:94,1994.
  24. Chirstensen RP, Calhoun DA, Rimsza LM. A practical approach to evaluating an     treating neutropenia in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol.  27:577,2000.
  25. Saéz - Llorens X, McCraken GH. Clinical pharmacology of antibacterial agents. In: Remington JS, Klein JO. Infectious diseases of the fetus & newborn infants.
  26. Philadelphia W.B. Sanders, pg 1287, 1995.
  27. Ahmed A, Hickey SM, Ehrett S, Trujello M et al. Cerebrospinal fluid in the term   neonate. Pediatr Infec Dis J 15: 298, 1996.
  28. Jenson HB, Pollock B. The role of intravenous immunoglobulin for the prevention and treatment of neonatal sepsis. Seminars in Perinatol 22:50, 1998
  29. Polin R. Meningite Neonatal. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0 64, pg 174, 2000
  30. Ceccon MEJR, Haro FB, Diniz, EMA, Vaz FAC. Fármacos utilizados no período neonatal. Pediatria Moderna XXXVI: 232, 2000.
  31. Rodriguez AF, Kaplan SL, Mason Jr, EO. Cerebrospinal fluid values in the very low birth weight infant. J Pediatr  116: 971,1990.
  32. Wiswell TE, Baungart S, Gannon C, Spitzer AR. No lumbar puncture in the evolution for early neonatal sepsis: will meningitis be missed. Pediatrics 95:803, 1995
  33. Philip AG, Mills PC. Use of C. reactive protein in minimizing exposive: experience with infants initially admitted to a well-baby nursery. Pediatrics 106: E 4, 2000.
  34. Klinger G, Chin CN, Beyene J, Perlman M. Predicting the outcome of neonatal bacterial meningitis. Pediatrics 106: 477, 2000
  35. Daoud AS, Batieha A, Al-Sheyyab M et al. Lack of e effectiveness of daxametasone. Eur J Pediatr 158: 230, 1999.
  36. Guerina NG. Infeccções bacterianas e fúngicas. IN: Cloherty J, Stark AR. Manual de Neonatologia, 4ª Edição, MESI, Rio de Janeiro, pg, 284, 2000.
  37. Bernbaumer, D Fernandez - Frackelton M. Pharmacologic advances in emergency medicine - the new antibiotics. Emerg Med Clin N Am 18; 671, 2000.
  38. LUNDERGAN FS, Glasscock GF et al. Once-daily gentamicin dosing in newborn infants. Pediatrics 103:671, 2000
  39. Fanos V, Dall´agnola A. Antibiotics in neonatal infections: a review. Drugs 58:405, 1999
  40. Mataloun MGB, Prescinotti EAP e cl. Ruptura prolongada de membranas e infecção neonatal. J Pediatr (Rio J)73:311, 1997
  41. Kuusela A-L, Ruuska T, et al. A randomized, controlled study of prophylactic ranitidine in preventing stress-induced gastric mucosal lesion in neonatal intensive care unit patients. Crit Care Med 25:346, 1997
  42. Tavares W. Fosfomicina e análogo, polimixinas e grupo da vancomicina. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos, Atheneu, SÃO Paulo, 2ª Edição, pg 431, 1996
  43. Kotze A, Bartel PR, et al. Once versus twice daily amikacin in neonates: a prospective study on toxicity. J Paediatr Child Health 35:183, 1999
  44. Ingelfinge JR, Powers L, et al. Blood pressure normals in low birth weight infants> birth thought 4 weeks. Pediatr Res 319A, 1983
  45. Ehl S, Gering B, et al. C-reactive protein is a useful marker for guiding duration of antibiotic therapy in suspected neonatal bacterial infection. Pediatrics 99:216, 1997
  46. Posen, R, deLemos RA.C-Reactive protein levels in the extremely premature infant; case studies and literature review. J Perinatol 18:138, 1988
  47. Pillary T, Pillary DG, et al. Piperacilin/tazobactam in the treatment of Klebsiella pneumoniae infections in neonate. Am J Perinat 15:47, 1998
  48. Mahieu LM, De Muynck AL, De Dooy JJ, Laroche SM, Acker KJV. -Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP score). Crit Care Med  28: 2026, 2000
  49. Mahieu LM, De Muynck AL, De Dooy JJ, Laroche SM, Acker KJV. -Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP score). Crit Care Med  28: 2026, 2000
  50. Mahieu LM,  DeDooy JJ, Cossey VR, Goossens LL, Vrancken SL, Jespers AY, Vandeputte CT,  DeMuynck AO. -Internal and external validation of the NOSEP prediction score for nosocomial sepsis in neonates. Crit Care Med 30, 1459, 2002
  51. Schnitzler EJ, Pérez AC. Nosocomial infection in neonatology; in search of the best score, in search of an oracle. Crit Care Med 30: 1660, 2002
  52. Curso de Antimicrobiano na Prática Clínica Pediátrica-Sociedade Brasileira de Pediatria, Fascículos 3 e 4, Módulo A, Ano I, Nº 3  e 4, 2000
  53. Bomela HN, Ballot DE, et al. Use of C-reactive protein to guide duration of empiric antibiotic therapy in suspected early neonatal sepsis. Pediatri Infect Dis J 19:531, 2000
  54. Curso de Antimicrobiano na Prática Clínica Pediátrica-Sociedade Brasileira de Pediatria, Fascículos 3, 4, 5, 6 e 12, Módulo A, Anos I e II, 2000/2001.
  55. Almeida MCL, Santos RMR. Meningite neonatal-atualização diagnóstica e terapêutica. Clínica de Perinatologia 2/3: 467, 2002
  56. Agarwal G, Rastogi A, et al. Comparison of once-daily versus twice-daily gentamicin dosing regimens in infants > or = 2500g. J Perinatol 22:268, 2002
  57. Miura E. Infecção pelo estafilococo coagulase-negativa em recém-nascidos; mito ou verdade (Editorial). J Pediatr (Rio J) 78:256, 2002
  58. Cunha MLRS, Lope CAM, e cl. Significância clínica de estafilococos coagulase-negativa em recém-nascidos. J Pediatr (Rio J) 78:279, 2002
  59. Sievert DM, Boulton ML, et al.Staphylococcus aureus resistente a vancomicina-EUA-2002. .MMWR 26:565, 2002
  60. Perry CN, Markham A. Piperacilin/tazobactama-revisão atualizada de sua utilização no tratamento de infecções bacterianas. Reimpressão de Drugs 57:805, 1999
  61. Procianoy RS, Salazar MM. Avanços no diagnóstico e tratamento da infecção no recém-nascido/Imunologia na sepses. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0  66, pg 205, 2003
  62.  Jeffrey R Kaiser , James E Cassat ,  Mary Jo Lewno. Should antibiotics be discontinued at 48 hours for negative late-onset sepsis evaluations in the Neonatal Intensive Care Unit. J Perinatol 22:445. 2002
  63.   Duara S. Prevenção da infecção neonatal na UTI neonatal: novos desafios. 5o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 se setembro de 2006 (disponível em www.paulomargotto.com.br  em Infecções bacterianas e fúngicas)
  64.   Richtmann R. Controle da infecção na UTI Neonatal. 4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005 (disponível em www.paulomargotto.com.br  em Infecções bacterianas e fúngicas)
  65.   Vazzalwar R et al. Procalcitonin as a screening test for late-onset sepsis in preterm very low birth weight infants.   J.Perinatol 25: 397. 2005
  66. Polin R. Avanços no diagnóstico e prevenção da sepse neonatal. XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007 (disponível em www.paulomargotto.com.br em Infecções bacterianas e fúngicas).
  67.   Cordeiro GND. Significância clínica da presença de Staphylococcus coagulase-negativo isolados de recém-nascidos de uma unidade de terapia intensiva neonatal em Brasília-DF Dissertação De Mestrado Brasília – DF – 2007 (disponível em www.paulomargotto.com.br, em Teses de Doutorado e Mestrado
  68. Ohlsson A, Lacy JBIntravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates. Cochrane.2003
  69.  Cotten CM, Taylor S, Stoll B, Goldberg RN,Hansen NI, Sanchez PJ, et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics 123:58, 2009.
  70. Young TE, Mangum B. Neofax®: A manual of drugs used in neonatal care... Raleigh: Acorn Publishing, 2008.   
  71.   De Vries LS, Verboon~Macioleka MA, Cowanb FM et al. The role of cranial ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of infections of the central nervous system. . Early Human Dev 82:819, 2006
  72.   Ykilmaz A, Taylor GA. Sonographic findings in bacterial meningitis in neonates and young infants. Pediatr Radiol 38:129, 2008
  73.   INIS Collaborative Group. Brocklehurst P, Farrell B, King A et al. Treatment of neonatal sepsis with intravenous immune globulin. N Engl J Med. 365:1201, 2011
  74.   Samanta S, Farrer K, Breathnach A, Heath PT.  Risk factors for late onset gram-negative infections: a case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 96:F15, 2011
  75.   Bayramoglu G, Buruk K, Dinc U et al.  Investigation of an outbreak of Serratia marcescens in a neonatal intensive care unit. J Microbiol Immunol Infect. 2011 44:111, 2011
  76.  Cantey JB, Sánchez PJ. Prolonged Antibiotic Therapy for "Culture-Negative" Sepsis in Preterm Infants: It's Time to Stop! J Pediatr. 159:707, 2011
  77.  Kuppala VS, Meinzen-Derr J, Morrow AL, Schibler KR. Prolonged Initial Empirical Antibiotic Treatment is Associated with Adverse Outcomes in Premature Infants. J Pediatr. 159:720, 2011
  78.  INIS Collaborative Group, Brocklehurst P, Farrell B, King A, Juszczak E, Darlow B, Haque K, Salt A, Stenson B, Tarnow-Mordi W. Treatment of Neonatal Sepsis with Intravenous Immune Globulin. N Engl J Med 365:120, 2011.
  79. Hofer N, Zacharias E et al. Na update on the use of C-Reactive protein in early-onset neonatal sepsis: current insights and new tasks. Neonatology 102:25,2012
  80.  Terrin G, Passariello A et al. Ranitidine is Associated with infections, necrotizing enterocolitis, and fatal outcome in newborns. Pediatrics 129; e40, 2012
SITES
http://pt.slideshare.net/luicandim/apostila-de-imunologia

Postado por às

Nenhum comentário:

Postar um comentário

Assinar: Postar comentários (Atom)